广西壮族自治区职工 团体人身 互助保障计划 
         意外伤害
（2011版）

    总则
    第一条：为了发扬工人阶级团结互助的优良传统，缓解因意外事故导致职工家庭的经济困难，调动和保护广大职工工作的积极性，促进广西的改革和发展，维护社会安定，广西职工保障互助协会根据有关方针政策，特制定《广西壮族自治区职工团体人身意外伤害互助保障计划》。
    保障对象
    第二条：凡广西壮族自治区境内的机关、团体、企事业单位在职职工（男60周岁以下、女55周岁以下人员），身体健康、能正常劳动和工作，均可依据自愿原则，在本级工会统一组织下单位或团体参加本计划。
    第三条：单位参保时需提供以下材料：
    1、填写“广西壮族自治区团体人身意外伤害互助保障计划参保单”
    2、提供加盖参保单位公章含职工姓名、身份证号、受益人姓名等内容的明细清单和以EXCEL数据格式制作的明细清单电脑盘片；残疾保障金的受益人为参保人本人，不填写受益人视为法定。
    参保办法
    第四条：参加本保障计划采取团体会员制，在职人员人数在8人以下的参保单位须全部参保，且最低不能少于5人；在职人员人数在8人以上的参保单位，须75%以上在职职工集体参保。
    保障期限
    第五条：保障期限一年或二年为一期，于各市总工会职工互助保障办公室（以下简称各市总互助办）或广西职工保障互助协会办公室（以下简称互助协会办公室）收到缴纳的保障费并交齐符合要求的参保单、名单清册的次日零时起到一年或二年保障期满日的二十四时止。
    保障费
    第六条：保障期限一年，每人每期的保障费每份20元；保障期限二年，每人每期的保障费每份40元。意外伤害保障金额每份为10000元，意外伤害医疗保障金额每份为2000元（其中门诊医疗费用限报1000元，不足1000元的部分可用于住院医疗）。
     第七条：被保障人在保障期限内只可参保一次，参保时应统一份数，每一被保障人最多可投保五份。
     第八条：保障费的缴纳可视具体情况通过多渠道解决。（1）个人缴纳；（2）福利费列支，也可从工会经费留成部分列支。（3）单位行政或工会与职工个人共同负担，出资比例应按各单位实际情况定。
    保障责任
    第九条：在本保障合同的保障期间内，保障人承担下列保障金给付责任：
    一、 意外伤害死亡或残疾
    （一）被保障人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因身故，各市总互助办、互助协会办公室审核无误后，按本项保障给付限额给付意外伤害身故保障金。
    （二）被保障人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因致残的，各市总互助办、互助协会办公室审核无误后，按本项保障给付限额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保障金。如自意外伤害发生之日起第一百八十日时治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保障金。
　　被保障人因同一意外伤害事故造成多项身体残疾的，各市总互助办、互助协会办公室给付各对应项残疾保障金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保障金；若属于同一手或同一足的不同残疾项目所对应的给付比例不同时，保障人仅给付其中比例较高一项的残疾保障金。
    该次意外伤害导致的残疾合并前次残疾可领取较高比例残疾保障金者，按较高比例给付，但前次已给付的残疾保障金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保障金）应予以扣除。
    （三）本计划对每一被保障人的保障责任以保障金额为限，一次或累计给付的保障金达到保障给付限额时，保障人对该被保障人的保障责任终止。
     二、 意外伤害医疗费用
     被保障人因遭受意外伤害在当地社会医疗保险机构认可的县级（二级）及以上公立医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）治疗所支出的符合本保障合同签发地政府社会医疗保障主管部门规定可以报销的医疗费用，保障人按下列规定承担给付责任：
    （一）保障人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担给付责任。对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按100％的比例在本项保障给付限额内予以补偿。（注：被保障人因遭受动物抓咬伤造成意外伤害事故并在合同约定医院进行治疗，保障人对其支出金额超过50元的医疗费用定额给付50元意外伤害医疗保障金，金额不足50元的，按实际费用给付意外伤害医疗保障金。）
    （二）保障期间届满被保障人治疗仍未结束的，保障人继续承担意外伤害死亡或残疾导致的医疗费用保障责任，最长至意外伤害发生之日起第一百八十天止，但累计给付金额达到本项保障给付限额时，则本项保障责任终止。
    （三）在保障期间内，无论该被保障人一次或多次发生意外伤害，保障人均按规定给付意外伤害医疗保障金，但累计给付金额达到本项保障给付限额时，则本项保障责任终止。
    （四）保障人在本保障合同保障范围内给付保障金，但若被保障人已从第三方途径（包括但不限于社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得赔付，保障人在其保障金额的限额内仅承担剩余的且与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用的保障责任。
    除外责任
    第十条：发现以下所列情况之一者，保障人不负责给付保障金的责任：
    一、投保人、受益人对被保障人的故意杀害、伤害；
    二、被保障人违法、故意犯罪或拒捕；
    三、被保障人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
    四、被保障人受酒精、毒品、管制药品的影响；
    五、被保障人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具；
    六、被保障人妊娠（包括宫外孕）、安胎、分娩（包括剖腹产、流产和引产）；
    七、被保障人精神错乱或精神失常；
    八、被保障人因检查、整容、手术治疗、药物治疗导致的医疗事故；
    九、被保障人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
    十、被保障人从事潜水、滑水、滑翔、跳伞、攀岩、狩猎、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动；
    十一、被保障人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（ＨＩＶ呈阳性）期间；
    十二、战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱；
    十三、核爆炸、核辐射或核污染；
    十四、非因意外伤害而发生的治疗；
    十五、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；
    十六、被保障人体检、疗养、康复治疗；
    十七、被保障人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费。
    受益人的指定和变更
    第十一条：被保障人可指定身故保障金受益人;未指定受益人的，视为法定，身故保障金由参保单位代领后依《中华人民共和国继承法》交与法定继承人。
    第十二条：被保障人变更身故保障金受益人时，应以书面形式通知保障人，并由保障人在保障单上予以批注。 
    第十三条：受益人先于被保障人身故，或受益人放弃（依法丧失）受益权的，按未指定受益人的情形处理；
    第十四条：被保障人与受益人在同一意外伤害事故中身故，无法确定两者身故先后顺序的，推定受益人先于被保障人身故。
    第十五条：除身故保障金外,其余各项保障金的受益人为被保障人本人，保障人不受理其他指定或变更。
    保障事故通知
    第十六条：参保单位、被保障人或受益人应于知道或应当知道保障事故发生之日起五日内通知市总互助办、互助协会办公室。否则，参保单位、被保障人或受益人应承担由于通知迟延致使保障人增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
    保障金的申请与给付
    第十七条：意外身故保障金的申请应提供以下材料：
    由受益人作为申请人填写保障金给付申请书，并凭下列证明、资料向市总互助办、互助协会办公室申请给付保障金：
    1、保障金给付申请书；
    2、经各市总互助办和互助协会办公室盖章签发的“保障合同”、“参保单”及被保障人所在页的“明细清单”复印件；
    3、被保障人和申请人的有效身份证件及关系证明复印件；
    4、当地社会医疗保险机构认可的县级（二级）及以上公立医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）、公安部门出具的被保障人的死亡证明复印件；
    5、所能提供的与确认保障事故的性质、原因等有关的其它证明和资 料复印件。
    第十八条：意外残疾保障金的申请，提供以下材料：
    由被保障人作为申请人填写保障金给付申请书，并凭下列证明、资料向市总互助办、互助协会办公室申请给付保障金：
    1、保障金给付申请书；
    2、经各市总互助办和互助协会办公室盖章签发的“保障合同”、“参保单”及被保障人所在页的“明细清单”复印件
    3、被保障人户籍证明及身份证明；
    4、具备国家司法机关颁发有效资质的鉴定机构出具的残疾程度鉴定书；
    5、被保障人所能提供的与确认保障事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
    第十九条：意外医疗保障金的申请应提供以下材料：
    1、保障金给付申请书；
    2、经各市总互助办和互助协会办公室盖章签发的“保障合同”、“参保单”及被保障人所在页的“明细清单”复印件；
    3、申请人的有效身份证件复印件；
    4、当地社会医疗保险机构认可的县级（二级）及以上公立医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的被保障人的医疗诊治病历以及医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单原件；
    5、所能提供的与确认保障事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；
    6、若被保障人已从第三方（包括但不限于社会医疗保险机构、工作单位、任何商业保险机构等）获得赔付，则需提供门诊病历、疾病诊断证明、入院记录、出院小结、影像学检查单、手术记录，医疗费用原始发票复印件（盖第三方鲜章）、第三方结算清单原件（盖第三方鲜章）。
    第二十条：如被保障人、受益人委托他人申领保障金，还必须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。
    第二十一条： 市总互助办、互助协会办公室收到申请人的保障金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保障责任的，在十个工作日内经调查核实无误后，履行给付保障金责任。对不属于保障责任的，向申请人发出拒绝给付保障金通知书。
    第二十二条：市总互助办、互助协会办公室自收到申请人的保障金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保障责任而给付保障金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保障人最终确定给付保障金的数额后，给付相应的差额。
    第二十三条：如被保障人在宣告死亡后生还，保障金领取人应于知道或应当知道被保障人生还后三十日内退还市总互助办、互助协会办公室已支付的保障金。
    第二十四条：受益人或被保障人对保障人请求给付保障金的权利，自其知道或应当知道保障事故发生之日起二年不行使而消灭。
    第二十五条：被保障人委托他人领取保障金，需提供受托人的身份证明等资料。

    附 则
    第二十六条：释义：
    意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
    不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
    给付比例：指本计划所附《残疾程度与保障给付比例表》中规定的保障金给付比例。
    潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
    攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
    武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳 击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
    探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
    特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
    艾滋病：指后天性免疫力缺乏综合症。
    艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
    后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
    管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。
    保障给付限额：保障人承担给付保障金责任的最高限额。

     注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
    （2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
     （3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
     （4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
     （5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
     （6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指阶间关节）以上完全切断。
     （7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。
     （8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
     （9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
    （10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
     （11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
     （12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

     注：本保障计划（2011版）从2011年10月1日起实施，所有2011年9月30日以后参保《广西壮族自治区职工团体人身意外伤害互助保障计划》者（包括新保和续保），统一按本保障计划（2011版）执行。
本保障计划的最终解释权归广西职工保障互助协会所有。