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        本人就职于                                                     ，于             年         月        日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病           份，女职工安康           份，保障书号码为                                                         。             年         月             日经                             医院确诊初次患                            ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。

                                                                                                                        申  请  人：
                                                                                                                         身份证号：
                                                                                                                                        年     月     日 

注意：本申请书需一式叁份